Parece inevitável que as questões da saúde assumam particular relevância na campanha eleitoral que se aproxima. O encerramento frequente de serviços de urgência, o elevado número de utentes sem médico de família, as listas de espera, as formas de acesso “inovadoras”, em que o contacto telefónico é mandatório, por vezes mesmo à porta das urgências, infelizmente sempre cheias, serão os sintomas mais visíveis dos problemas que enfrentamos diariamente.

Não se julgue que esta situação é de agora, porque os problemas se mantêm, com maior ou menor pressão, ao longo das últimas décadas. Vários governos e vários ministros depois, os problemas são sempre os mesmos.

Os partidos políticos vão mantendo nos seus programas eleitorais as mesmas propostas: mais médicos de família, novos hospitais e centros de saúde, mais e melhor acesso. A diferença está entre os que, mais à direita, propõem mais intervenção dos privados e os que, mais à esquerda, apostam no investimento e na gestão pública. Mas as propostas têm falhado sempre… importa por isso tentar perceber porque é que há tanta dificuldade, dir-se-á, impotência, em gerir o setor da saúde.

Há, à partida, um quadro de referência muito limitador:

a) Os gastos públicos em saúde correspondem, apenas, a 66% das despesas totais nesta área, numa Europa em que 80% das despesas em saúde são públicas. Ou seja, temos uma forte componente privada na prestação de cuidados que rivaliza com o setor público, sobretudo no mercado de trabalho e na capacidade organizativa;

b) Os profissionais de saúde no SNS são funcionários públicos, com a segurança que isso lhes dá, mas também com as condições adversas que hoje são manifestas para o bom funcionamento e para a eficiência dos serviços: carreiras inadequadas, progressões quase inexistentes, avaliações de desempenho burocráticas e pouco ligadas à realidade, remunerações baixas, níveis obscenos de absentismo, desmotivação generalizada. Isso provoca baixa produtividade, excesso de profissionais nalgumas instituições e carências visíveis noutras, concursos médicos desertos.

Neste quadro, é fácil perceber a tendência generalizada de acumulação de funções entre o setor público e o setor privado, sendo paradigmático o que sucede com a classe médica. Estima-se que 80% dos médicos do SNS desempenhe outras atividades remuneradas no setor privado, sejam os médicos de família, sejam os especialistas hospitalares. Qualquer transformação que se queira empreender na Saúde passa por olhar com atenção para aquelas duas condicionantes.

Para aumentar a despesa pública no contexto global dos gastos (que é o que constitucionalmente se recomenda), os serviços públicos têm de evoluir muito na sua capacidade de resposta, promovendo a sua modernização operacional e a sua adaptação às novas exigências da população. O peso das doenças crónicas e dos mais velhos, pressupõe novos serviços de proximidade, com mais intervenção preventiva e domiciliária, mais suporte social e de reabilitação, novas tecnologias na vigilância e na comunicação. Isso contraria a tendência habitual de se investir nas urgências, nas consultas institucionais ou nos internamentos.

Ou seja, transformar a saúde passa por redefinir objetivos e recursos e adaptar os serviços aos reais problemas das pessoas. Só assim se conseguirá redirecionar a procura para serviços do SNS, que tem assistido com indiferença ao desvio crescente de utentes para a oferta privada (mais disponibilidade, horários alargados de atendimento, melhor serviço ao cliente, mais proximidade).

Quanto ao capital humano, o SNS necessita de uma profunda mudança nos métodos de recrutamento, na visão das carreiras, nos modelos remuneratórios e nas formas de avaliação do desempenho. O recrutamento deve ser tendencialmente institucional e cada vez menos centralizado; as carreiras devem ser mais de reconhecimento de competências e menos de progressão; os modelos remuneratórios devem ser menos de natureza exclusivamente salarial e ligados a horas de trabalho, e mais associados ao mérito e ao esforço e dedicação, discriminando os melhores e diferenciando remunerações; a avaliação do desempenho deve ser mais associada ao que efetivamente se faz, em volume e qualidade, e os melhores deverão servir de exemplo positivo para os restantes colaboradores e não vistos com desconfiança pelos pares.

As administrações dos serviços e as direções intermédias devem ter um papel fundamental nas progressões e na atribuição do mérito, assumindo, com base em critérios operacionais objetivos, a discriminação entre profissionais.

Não se vislumbram propostas eleitorais que abordem estes temas: para a desorganização do SNS propõem-se novas PPP; para a falta de médicos no SNS propõe-se a exclusividade; para o excesso das urgências propõem-se linhas telefónicas ou urgências 2.0, realizadas em ambiente menos complexo. Nada de novo e com impacto, portanto.

Abordemos cada uma destas soluções:

1. Regresso às Parcerias Público – Privadas

Estas parcerias foram criadas pelo PS, na primeira década deste século, para tentar obviar às dificuldades de investimento, de organização e de gestão dos novos hospitais públicos. Os concursos foram preparados exemplarmente, com critérios robustos e transparentes e que cobriam a construção, a manutenção e a exploração dos serviços clínicos. Os resultados foram também eles exemplares: menos custos, estruturas e equipamentos mais bem conservados, cuidados prestados com níveis de qualidade e eficiência superiores aos verificados no comparador público. Acabaram por pressão política dos partidos à esquerda que suportavam a geringonça. Foi manifestamente um erro.

Agora, o desafio das novas PPP é diferente, porque já não temos só hospitais, mas a integração destes com os cuidados primários, na formulação ULS. São necessários novos cadernos de encargos, mais complexos e difíceis de elaborar, o volume de atos/cuidados prestados deixa de ser o objetivo central, porque o paradigma é agora a manutenção da saúde da população. O financiamento público das ULS passou a ser, teoricamente, de base capitacional, ou seja, por cidadão coberto, ponderado pela carga de doença e não apenas por sexo ou idade. O volume de atos produzidos (urgências, cirurgias, consultas ou internamentos) deixa de ser critério essencial para se avaliar o desempenho. Estas alterações têm de ser cuidadosamente estudadas numa futura tentativa de constituição de PPP, para que o Estado continue a ter controlo de todo o processo e também dos resultados.

Enquanto o SNS não proceder às transformações estruturais que acima se referem, as PPP são, a meu ver, uma boa solução, salvaguardando as alterações que são necessárias introduzir. Ganham os cidadãos e poupa o Estado.

2. A exclusividade dos médicos

O PS apresenta agora uma velha ideia que outros partidos à esquerda têm apresentado invariavelmente ao longo dos últimos anos: a exclusividade dos médicos. Com isso, pensa atrair mais médicos, com mais horas de trabalho (esperemos) e substancial aumento remuneratório. Assim se resolveria a falta de médicos no SNS e se poria cobro às listas de espera. Esta proposta pode ser uma grande ilusão e demonstra o simplismo com que estas questões são tratadas. Aumentar as horas de trabalho médico e o seu valor, sem avaliar a atividade desenvolvida, é um logro que nos pode sair muito caro: produção/atividade similar com brutal aumento da despesa pública, redução ainda maior da eficiência e da produtividade. As remunerações dos médicos deverão ser criteriosamente revistas, não pela atribuição administrativa da exclusividade, antes identificando indicadores de produtividade, objetivos de desempenho esperados e incentivos que premeiem mais e melhor trabalho. Por outro lado, o risco dos melhores não quererem a exclusividade é muito elevado, podendo resultar num empobrecimento das qualificações e das competências no SNS.

3. As urgências

Têm sido o grande calcanhar de Aquiles de sucessivos governos. Todos esperam conseguir reduzir doentes em urgência, porque é um sintoma claro de atraso e desorganização do SNS. A grande maioria dos casos são afeções simples, típicas de uma abordagem em cuidados de saúde primários, sem necessidade de recurso posterior aos hospitais. Os médicos de família não estão preparados para dar resposta em tempo útil e daí essa procura derivar para as urgências hospitalares. Também aqui a análise dos governos tem falhado, agarrados à ideia, falsa, que é a falta de médicos de família que provoca a avalanche de utentes às urgências. Em todas as regiões do país, com cobertura de médicos de família a 100% ou a 70%, o recurso às urgências é muito elevado e em grande parte desnecessário. A medicina geral e familiar está muito distante das populações, contrariando as melhores práticas internacionais, quer em horários, quer em métodos de trabalho. Muitos utentes necessitariam de visitas médicas domiciliárias face à sua condição, mas estas praticamente não existem em Portugal. A consequência é o elevado número de ambulâncias com doentes acamados que demandam os serviços de urgência. A grande maioria poderia ser vista e medicada no seu domicílio, com vantagens para todos.

Os horários dos médicos de família são muito rígidos e limitados e, talvez por isso, encontrem disponibilidade para ir fazer umas horas aos serviços de urgência ou para trabalhar em privado. Este esforço seria muito mais bem aproveitado em trabalho na comunidade, em horários alargados, com melhor remuneração e ganhos substanciais para o erário público e mais conforto e qualidade para os doentes. As urgências diminuiriam e o transporte de doentes também.

Impõe-se, por isso, uma profunda reforma dos cuidados primários. A ideia de passar USF do tipo B para o tipo C, de gestão privada, poderá dar-nos a noção de que se pode fazer diferente e melhor, mas mostrará, mais uma vez, a impotência do Estado em resolver os seus problemas internos. O receio de mexer em interesses instalados, de profissionais, sindicatos e partidos, tem sido sempre o último argumento dos governos para ir deixando tudo na mesma. E tudo aponta para que assim continue.

Na Saúde, não se augura nada de novo, quer em propostas quer na ação política do próximo governo. Infelizmente.